Рубец после кесарева

Рубец на матке после кесарева: что оценивает врач

После кесарева врачу важно сопоставить документы об операции, восстановление, течение нынешней беременности и возможности выбранного роддома. Одна цифра УЗИ не заменяет эту оценку.

Когда нужна очная помощь

Информационный материал

Страница не заменяет очный прием, диагностику и назначение лечения. Тактика определяется врачом после очной оценки, необходимых обследований и с учетом конкретной ситуации.

Какие данные нужны для решения

Ниже — четыре группы данных, которые врач последовательно проверяет перед обсуждением способа родов.

Они нужны не для заочного ответа «можно» или «нельзя», а для обоснованного индивидуального плана.

103/112 — сейчас Сильная или нарастающая боль; обильное или усиливающееся кровотечение; кровянистые выделения с выраженной слабостью, головокружением, обмороком или быстрым ухудшением состояния. При установленном предлежании или врастании плаценты — любые кровянистые выделения. При запланированном повторном кесаревом сечении — начало родов или подозрение на излитие вод до назначенной даты. Очно сегодня Новая, сохраняющаяся или повторяющаяся даже несильная боль либо небольшие кровянистые выделения — только без экстренных признаков, начала родов и подозрения на излитие или подтекание вод. Роддом — без промедления Во всех остальных случаях при начале родов или подозрении на излитие вод следуйте согласованному маршруту. Если маршрута нет — звоните 103/112.

Один показатель не решает вопрос

Клинические рекомендации (КР 635_2) не рекомендуют оценивать толщину нижнего маточного сегмента до начала родов: этот показатель не имеет самостоятельного определяющего значения и при отсутствии других признаков может не измеряться.

УЗИ остаётся важным для оценки расположения плаценты, положения и предлежания плода и других особенностей беременности. Но одна цифра не является ни разрешением, ни запретом на выбранный способ родов.

Карта оценки рубца

На консультации врач сопоставляет четыре группы данных.

Группа данных: Доступная документация предыдущей операции
Что именно найти: Выписка, протокол или паспорт операции, сведения из истории болезни и операционного журнала: показания, срочность, разрез на матке, технические особенности
На какой вопрос это отвечает: Как и почему была выполнена операция
Группа данных: Послеоперационный период
Что именно найти: Осложнения, инфекция, повторная госпитализация или операция, особенности восстановления
На какой вопрос это отвечает: Нужна ли дополнительная оценка перенесённой операции
Группа данных: Данные текущей беременности
Что именно найти: Число плодов, положение и предлежание, плацента относительно рубца, состояние матери и ребёнка, другие показания к кесареву сечению, не связанные с рубцом
На какой вопрос это отвечает: Сохраняются ли условия для обсуждаемого плана сейчас
Группа данных: Возможности выбранного роддома
Что именно найти: Непрерывное наблюдение, готовность операционной, анестезиологической и неонатальной служб, опыт персонала
На какой вопрос это отвечает: Можно ли реализовать план и без задержки изменить тактику

Группа данных	Что именно найти	На какой вопрос это отвечает
Доступная документация предыдущей операции	Выписка, протокол или паспорт операции, сведения из истории болезни и операционного журнала: показания, срочность, разрез на матке, технические особенности	Как и почему была выполнена операция
Послеоперационный период	Осложнения, инфекция, повторная госпитализация или операция, особенности восстановления	Нужна ли дополнительная оценка перенесённой операции
Данные текущей беременности	Число плодов, положение и предлежание, плацента относительно рубца, состояние матери и ребёнка, другие показания к кесареву сечению, не связанные с рубцом	Сохраняются ли условия для обсуждаемого плана сейчас
Возможности выбранного роддома	Непрерывное наблюдение, готовность операционной, анестезиологической и неонатальной служб, опыт персонала	Можно ли реализовать план и без задержки изменить тактику

Как из данных получается план

Результат очной оценки обычно относится к одной из трёх ситуаций.

Есть основания обсуждать попытку родов. В КР учитывают одно предыдущее кесарево с разрезом на матке в нижнем сегменте, одноплодную беременность, головное предлежание, плаценту вне области рубца, отсутствие разрыва матки в анамнезе и описанного сочетания признаков несостоятельности, согласие женщины и возможности стационара. Условия проверяют вместе.
Есть основания планировать повторное кесарево. К этой группе относятся корпоральный, то есть продольный разрез на теле матки, T- или J-образный разрез, отдельные операции на матке, более одного кесарева, тазовое предлежание, плацента в области рубца, сочетание признаков несостоятельности и другие показания текущей беременности. Выбор женщины учитывают после обсуждения рисков.
Доступных сведений пока недостаточно. Так бывает, если существенные детали нельзя установить ни по одному документу, положение плаценты описано неточно либо не подтверждены возможности роддома. Отсутствие отдельного протокола не закрывает обсуждение: нужные сведения могут находиться в выписке, истории болезни или операционном журнале.

Риски есть у обоих вариантов

Попытка родов связана с риском разрыва матки и может завершиться незапланированным, в том числе экстренным, кесаревым сечением. Повторное кесарево связано с рисками хирургического вмешательства и анестезии: кровотечением, инфекцией, тромбозом, повреждением соседних органов, а также последствиями для будущих беременностей.

Нет варианта, который был бы самым безопасным для всех: тактику выбирают, сопоставляя обе группы рисков, предпочтения женщины и возможности стационара.

Если документы предыдущей операции сохранились не полностью

Запросите в медицинской организации всю доступную документацию через архив, отдел медицинской статистики или службу обращений пациентов.

Выписку и сведения из истории болезни: в них могут быть диагноз, показания к операции, осложнения и технические детали.
Протокол, паспорт операции или сведения из операционного журнала: они помогают уточнить разрез на матке, ушивание и дополнительные вмешательства.
Передайте врачу всё найденное. Вид разреза на матке нельзя определить по кожному шву, а одно УЗИ не восстанавливает ход прошлой операции.

Что чаще мешает принять обоснованное решение

ориентироваться только на одну цифру в заключении УЗИ;
пытаться определить разрез на матке по кожному шву;
оставлять выбор роддома и маршрута при начале родов на последние дни.

103/112 — сейчас

Звоните 103 или 112 и не садитесь за руль при любом из следующих признаков:

внезапная сильная боль, сильная постоянная или быстро нарастающая боль;
обильное или усиливающееся кровотечение;
кровянистые выделения с выраженной слабостью, головокружением, обмороком или быстрым ухудшением состояния;
при установленном предлежании или врастании плаценты — любые кровянистые выделения;
при запланированном повторном кесаревом сечении — начало родов или подозрение на излитие вод до назначенной даты.

Когда обратиться очно сегодня

Обратитесь в акушерский стационар или к акушеру-гинекологу сегодня при новой, сохраняющейся или повторяющейся даже несильной боли либо небольших кровянистых выделениях. Этот маршрут подходит только при отсутствии экстренных признаков, начала родов и подозрения на излитие вод; при ухудшении звоните 103/112.

Начались роды или есть подозрение на излитие вод

В остальных случаях без промедления следуйте согласованному маршруту роддома и не ждите онлайн-ответа. Если маршрут заранее не согласован, звоните 103/112. Онлайн-разбор возможен только планово, когда ни один из срочных маршрутов не требуется.

Частые вопросы

Имеют ли значение влагалищные роды до или после кесарева?

Да. В КР 635_2 они относятся к факторам, повышающим вероятность успеха. Но этот факт не заменяет оценку документов, текущей беременности и возможностей стационара.

Плацента по передней стенке — это уже плацента в области рубца или врастание?

Не обязательно. Уточняют, насколько низко расположена плацента, как она соотносится с зоной прежнего разреза и есть ли признаки врастания. Вывод нельзя делать по одной строке УЗИ.

Всем ли назначают повторное кесарево на одной и той же неделе?

Нет. Время плановой операции определяют с учётом показаний и оптимального времени для женщины и ребёнка. Единой недели для всех беременных с рубцом на матке нет.

Полезно прочитать и обсудить

Опасные симптомы при беременности Когда ехать в роддом Оценка возможности родов после кесарева и сопровождение